مشخصات دانش آموز:

*نام دانش آموز:
*نام خانوادگی دانش آموز:
*تاریخ تولد :
*شماره شناسنامه/ شماره کارت ملی
*محل تولد:
دانش آموز به چه کلاس هایی رفته؟ و از چه سالی؟
آیا آموزش خاصی دیده است؟

مشخصات پدر گرامی:

*نام و نام خانوادگی :
*سال تولد
*میزان و رشته تحصیلات :
*شغل و سمت :
*تلفن همراه:
آدرس و تلفن محل کار

مشخصات مادر گرامی:

*نام و نام خانوادگی :
*سال تولد
*میزان و رشته تحصیلات :
شغل و سمت :
تلفن همراه:
آدرس و تلفن محل کار

اطلاعات تکمیلی:

*آدرس محل سکونت
*کدپستی منزل
*تلفن منزل
*تلفن جهت تماس ضروری و نام صاحب شماره تماس:

اطلاعات خواهر و یا برادر دانش آموز به ترتیب سن از بزرگ به کوچک تکمیل نمایید:

********** خواهر/برادر اول **********

********** خواهر/برادر دوم **********

********** خواهر/برادر سوم **********

****************************************

معرف و نحوه آشنایی شما با این موسسه چه بوده است؟
تلفن رابط خانم/ آقای؟
تلفن رابط خانم/ آقای؟
*تاریخ تکمیل برگه
*نام و نام خانوادگی تکمیل کننده :
تکمیل این فرم به منظور ثبت نام نهایی شما تلقی نمی شود و تعهدی برای ثبت نام ایجاد نمی کند.